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Fecha:
Jueves, 14 de marzo de 2019
Ordenan a una empresa de medicina prepaga cubrir el total de un medicamento
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal consideró que la cobertura parcial haría de cumplimiento imposible la medida cautelar solicitada, debido a que por el alto costo del medicamento la afiliada no puede asumir la diferencia a su cargo
Una mujer que padece hepatits C inició una acción de amparo para que la empresa de medicina prepaga a la que está afiliada cubra una medicación prescripta por su médico tratante.
El juzgado de primera instancia ordenó a OSDE otorgar a la afiliada la cobertura del 70% de la medicación.
Esa decisión fue cuestionada por la afiliada argumentando que no está en condiciones de abonar el 30% del costo del medicamento, pues el mismo ascendería por las 12 semanas de tratamiento prescripto a la suma de $ 381.000.
Señaló que, con sus 18 años de edad y siendo estudiante universitaria, no tiene la posibilidad económica de enfrentar esa diferencia a su cargo, por lo que requiere la modificación de la cautelar apelada, condenando a OSDE a abonar el total de la medicación requerida para el tratamiento de su enfermedad.
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal indicó que la ley 26.682 de medicina prepaga dispone en su artículo 7° que “las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias…”.
Por su parte, la ley 23.661 de obras sociales, en su artículo 28, establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.
Agregó que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.
Por ello, modificó la decisión de primera instancia y ordenó a la prepaga a dar a la afiliada la cobertura del total del medicamento requerido, pues la cobertura parcial del mismo haría de cumplimiento imposible la medida cautelar en virtud de que la amparista no puede asumir la diferencia a su cargo, por el alto costo del medicamento.
Normativa citada
Normativa citada
Ley 26.682 de medicina prepaga
Artículo 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
Ley 23.661. Sistema Nacional del Seguro de Salud
Artículo 28.- Los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la ANSSAL establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, dentro de las cuales deberán incluirse todas aquéllas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas. Asimismo, deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran.
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