La Sala Penal del Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos dio lugar a una Acción de Amparo promovida por un afiliado de Swiss Medical al que le habían rescindido su contrato.

El Sr. J. C. M., a quien le habían diagnosticado “adenocarcinoma semidiferenciado infiltrante de mucosa cardial que comprometía corion de esófago”, articuló una acción de amparo solicitando que se ordene a SWISS MEDICAL S.A. que reconozca y declare su condición de afiliado a la misma y que se le brinde la cobertura de medicina contratada y que corresponde a su patología.

Este procedimiento tuvo la particularidad que el abogado de la demandada contestó la acción como gestor de la empresa y, por tal razón, se lo tuvo por no presentado.

En primera instancia se rechazó la acción de amparo por considerarse que  tanto la solicitud de afiliación como la declaración jurada de enfermedades, internaciones, operaciones y accidentes anteriores a la asociación estaban fechadas el 22/03/2012, y en la misma se declaró que el Sr. M. no tenía alteraciones digestivas ni se había hecho biopsias.

Se entendió que el interesado al momento de afiliarse, desde el día anterior, conocía su diagnóstico por lo que la rescisión contractual no resultaba contraria a derecho. Tal decisión fue apelada por el Sr. M.

La Sala Nº1 del STJER primeramente consideró extemporáneo el planteo de incompetencia articulado por Swiss Medical S.A., presentado recién en la etapa de apelación, debido a su propio actuar en la instancia de grado al presentarse a través del gestor, siendo que la jurisprudencia de ese Tribunal, que se cita, desde antaño ha declarado que no es aceptada tal figura.

Con relación al fondo de la cuestión, la nueva Ley Nº 26682 –publicada en el B.O. del 17/05/2011- en su art.10 establece: “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

A partir de tal premisa el Tribunal, comandando el acuerdo la Dra. Claudia M. Mizawak, voto al que adhirió el Dr. Carlos Alberto Chiara Díaz, estableció que la empresa, aún conociendo la grave enfermedad preexistente, de todos modos debía afiliarlo al Sr. M. y sólo estaba autorizada, en la medida que la reglamentación lo determine, a cobrar un valor diferencial.

Resultó de decisiva importancia para decidir que el contrato de afiliación tuviera principio de ejecución y que Swiss Medical S.A. estaba en absoluto conocimiento de la grave dolencia que el actor padecía, tanto que cubrió sus requerimientos, remitiéndole las drogas oncológicas recetadas.

Se hizo especial hincapié en que todo contrato, con mayor razón en materia de salud, y tratándose de uno de adhesión y con cláusulas predispuestas, se debía interpretar y ejecutar de buena fe, y que violaba tal principio la conducta de la empresa.

Se agregó que el art.26 del nuevo marco normativo de la medicina prepaga  establece que los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia y que, ante la grave enfermedad del afiliado y la necesariedad de su tratamiento,  se imponía que la demandada siguiera prestando los servicios y, en todo caso, discutiera su procedencia; y no que directamente rescindiera el contrato lo que implicó dejar desprotegido al actor, siendo que requería urgente atención para salvaguardar su salud y su vida misma.

Por ello, el STJ, en sentencia del 12 de junio pasado, determinó que la rescisión contractual, esgrimiendo una diferencia de fecha -un día- sobre el conocimiento de la enfermedad, resultaba manifiestamente arbitraria e ilegítima, se hizo lugar a la apelación, se dejó sin efecto la misma y se condenó a SWISS MEDICAL S.A. a que le reconociera al Sr. J. C. M. su condición de afiliado.

Gacetilla Informativa Nº 56/12 – 19 de junio de 2012.
        

Lic. Alejandro Heinrich, jefe del SIC-STJER